Signaler une discrimination 

Êtes vous victime de discrimination? Êtes vous victime de discrimination? Oui Non

Prénom

Nom de famille

Adresse: Rue, numéro

Adresse Code postal, Ville

Informations sur l´expérience de discrimination / Quand a eu lieu la discrimination? (soyez aussi précis que possible)

Informations sur l´expérience de discrimination / Ou a eu lieu la discrimination? (Lieu)

Vous pouvez décrire l´incident ici: Brève description

À quoi pourrait être liée la discrimination? À quoi pourrait être liée la discrimination? Attributions racistes / origine éthnique Sexe Religion ou conviction Handicap Âge Orientation sexuelle Statut familial Statut social Autre caractéristique / Ex. langue, couleur de peau, statut de résidence, maladie chronique, poids

Dans quel domaine a eu lieu la discrimination? Dans quel domaine a eu lieu la discrimination? Travail Service (ex. banques, achats, utilisation des transports publics) Location de logement /marché immobilier Service de santé (z.B. cabinets médicaux, hopitaux) Éducation (z.B. crèche, école) Administration et services publics Police et justice Loisirs (ex. association, club, cinéma) Espace public

Souhaitez vous une réponse? Si oui, e-mail! Souhaitez vous une réponse? Si oui, e-mail! Yes No

e-mail

Consentement Consentement Je consens à ce que les données ci-dessus soient enregistrées électroniquement à des fins de documentation et traitées pour permettre une prise de contact. Pour plus d´informations sur la protection des données, veuillez consulter la déclaration de confidentialité du site internet.